| カンパーニュ FAX注文書 FAX（０２５０）６８−５３７２ TEL(0250)68-5370 |
| ご 依 頼 主 |
ご氏名 | 電話番号 | ||
| フリガナ | FAX番号 | |||
| 郵便番号 | ||||
| 住所 | ||||
| 支払方法 | 代金引換 ・ NP後払い（コンビニ払い・郵便振替・銀行振込） | |||
| お届け先 | 依頼主と同じ | |||
| お届け先情報 | ||||
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| お 届 け 先 １ |
ご氏名 | 商品名 | ||
| フリガナ | 数量 | |||
| 電話番号 | 金額 | |||
| 郵便番号 | のし | |||
| 住所 | ||||
| お 届 け 先 ２ |
ご氏名 | 商品名 | ||
| フリガナ | 数量 | |||
| 電話番号 | 金額 | |||
| 郵便番号 | のし | |||
| 住所 | ||||
| お 届 け 先 ３ |
ご氏名 | 商品名 | ||
| フリガナ | 数量 | |||
| 電話番号 | 金額 | |||
| 郵便番号 | のし | |||
| 住所 | ||||
| お 届 け 先 ４ |
ご氏名 | 商品名 | ||
| フリガナ | 数量 | |||
| 電話番号 | 金額 | |||
| 郵便番号 | のし | |||
| 住所 | ||||
| お 届 け 先 ５ |
ご氏名 | 商品名 | ||
| フリガナ | 数量 | |||
| 電話番号 | 金額 | |||
| 郵便番号 | のし | |||
| 住所 | ||||
| 備考： |
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